STERİLİZASYON YÖNTEMLERİ VE STERİLİZASYON CİHAZLARI

Özet:  Dişhekimleri ve varsa yardımcı personelleri mesleklerini icra ettikleri sürece hastaların tükürük ve kanında bulunan çeşitli türdeki mikroorganizmalarla karşı kaşıya kalma riski ile yaşamaktadırlar. Bu risk ancak dişhekimliği uygulamalarının gerçekleştirildiği muayenehane ve hastane gibi sağlık işletmelerinde etkili enfeksiyon kontrolü yöntemlerinin ve üniversal önlemlerin  hayata geçirilmesiyle ve taviz verilmeden uygulanmasıyla en aza indirilebilecektir. Bu makalede dişhekimliği pratiğinde infeksiyon kontrolü amacıyla uygulanmakta olan sterilizasyon yöntemleri, muayenehane ortamında dezenfeksiyonun sağlanması ve bu amaçlarla kullanılmakta olan sterilizasyon cihazları ile sterilizasyonda başarısızlık nedenleri incelenmiştir. Ayrıca infeksiyon kontrolunda kullanılmakta olan terminoloji ve evrensel önlemler olarak bilinen konseptten bahsedilmiştir. Gerek muayenehane ve sağlık işletmelerine başvuran hastaların tedavilerinin günümüz koşullarında en yüksek standartlarda hayata geçirilebilmesi, gerekse bu kuruluşlarda çalışan hekim ve yardımcı personelin güven içinde çalışabilmeleri için enfeksiyon kontrolunun eksiksiz bir şekilde uygulanması ile gerçekleştirilebilecektir.

Bilgi çağı olarak adlandırılan içinde bulunduğumuz yüzyılda batılı bir toplumda yaşayan bir bireyin kişisel hijyen ve toplum hijyeni kavramlarından habersiz olması  hemen hemen olanaksızdır. Bu kavramlar aile terbiyesi ve toplum kuralları ile gelişmiş toplumların kültürünün bir parçası haline gelmiş bulunmaktadır. Bu durumun aksine birkaç yüzyıl önce yaşamış olan insanlar enfeksiyöz hastalıklardan korunmada hijyenik önlemlerin önemine inanmamaktaydılar. Semmelweis, Koch ve Lister gibi modern tıbbın gelişmesine katkıda bulunmuş kişilerin gerçekleştirdikleri önemli çalışmalar, gönümüzda tıp ve dişhekimliği alanlarındaki aseptik tekniklerin neredeyse içgüdüsel olarak uygulanmasını sağlamıştır. Dişhekimleri mesleklerinin gereği olarak, tedavi etmekte oldukları hastaların tükürük ve kanında bulunan çok fazla tür ve miktardaki mikroorganizma ile karşı kaşıya kalmaktadırlar. Bu mikroorganizmalar gripal enfeksiyonlara, pnömoniye, tüberküloza, hepatit türlerinden birisine, herpetik enfeksiyonlara ve acquired immune deficiency syndrome/kazanılmış immün yetmezlik sendromu (AIDS) gibi pekçok hastalığa neden olabilmektedir. Enfeksiyonun yayılımı hastadan hekime, hekimden hastaya veya hastadan hastaya olabilmektedir. Bu hastalıkların bazıları gerek dişhekiminin, gerekse hasta ve yardımcı personel gibi diğer bireylerin iş ve zaman kaybına neden olurken, bazıları ciddi morbiditelere neden olmakta, bazılarının ise günümüzde bilinen etkin tedavilerinin bulunmadığı ve prognozlarınında iyi olmadığı bir gerçektir.

İnfeksiyon kontrolu prensiplerinde yıllar geçtikçe bir değişiklik olmamakla birlikte günümüzde infeksiyon kontrolu amacıyla kullanılan materyallerin, ekipmanın, teknolojilerin ve konu ile ilgili verilerin sürekli olarak değerlendirilmesi ve güncelleştirilmesi gerekmektedir.

Asepsi ve antisepsi kavramlarının tarihsel gelişimi ilk kez Joseph Lister’in antiseptik madde olarak adlandırdığı karbolik asidi (fenol) enfekte açık kırıkların tedavisinde kullanması ve bu konudaki bilimsel makalesini 1867 yılında Lancet’te yayınlaması ile başlamaktadır. Bu tarihten itibaren modern tıbbın kullanımına pekçok madde ve tekniğin sterilizasyon amacıyla girdiği görülmektedir.

Bu makalede dişhekimliği pratiğinde infeksiyon kontrolü amacıyla uygulanmakta olan sterilizasyon yöntemleri ile bu amaçla kullanılmakta olan sterilizasyon cihazları ve konuyla ilgili konseptler incelenecektir. Bu yöntemlerin kurallarına uygun bir şekilde uygulanması sonucunda hastalıkların bulaşması riskinin en aza ineceği bilinen bir gerçektir.

Makalemizin asıl konusu olan sterilizasyon işlemlerinin ve bu amaçla kullanılan cihazların neler olduğu ve nasıl uygulandıklarına  geçmeden önce steril olma kavramı ile ilgili terminolojinin ve evrensel önlemler adı verilen konseptin hatırlanmasında fayda vardır. 

Hekimlik alanında yapılan uygulamaların değişmez prensibi enfeksiyonun önlenmesi ancak aseptik teknik ile gerçekleştirilebilmektedir. Asepsi; pansuman yada operasyon sahasında kullanılacak olan tüm materyalin bütün mikroorganizmalardan arındırılarak yaraya mikroorganizmaların bulaşmasının önlenmesidir. Antisepsi ise yaradaki mevcut mikroorganizmaların temizlenmesi işlemidir. Enfeksiyonun önlenmesinde kullanılan yönteme göre değişik deyimler  kullanılmaktadır ve bu durum bazen yanlış anlaşılmalarada neden olabilmektedir. Sıkça kullanılmakta olan dezenfeksiyon ve sterilizasyon terimleri bu konuda iyi bir örnektir. Dezenfektan veya antiseptikler mikroorganizmaların çoğalarak sepsis oluşturmasını önleyen maddelerdir. İkisi arasındaki farklılık antiseptikler yaşayan dokulara uygulanırken dezenfektanlar canlı olmayan nesnelere uygulanmaktadırlar. Antiseptik ve dezenfektan maddeler bakterisid yani mikroorganizmaları tamamen öldüren veya bakteriostatik yani mikroorganizmaların çoğalmalarını durduran özellikte olabilirler. Steril olma hali, mikroorganizmaların ve yaşayan tüm formlarının birlikte bulundukları maddeden uzaklaştırılması, bir başka deyişle ortamdaki tüm mikrobiyal ve viral hayatın ortadadan kaldırılmasdır. Bu durumun gerçekleştirilmesi işleminede sterilizasyon  adı verilmektedir. 

Hasta hikayesi dişhekimliği pratiğinde infeksiyon kontrolunda ve hastalıkların bulaşmasının önlenmesinde en önemli basamaklardan birisi olmakla birlikte bulaşıcı hastalıkların hekim tarafından sadece medikal hikaye ile ortaya koyulabilmesi ne yazık ki her zaman mümkün olamamaktadır. Bu yüzden Amerika Birleşik Devletleri’nde bulunan Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adlı resmi kuruluş infeksiyon kontrolunda evrensel önlemler diye adlandırdığı bir konsepti açıklamıştır. Bu  konsept insan kanı ve tükürük gibi vücut sıvılarının enfeksiyöz olduğu bilinen Human Immunodeficiency Virus (HIV), Hepatitis B Virus (HBV) ve diğer patojenlerce kontamine olduğunun var sayılması esasına dayanmaktadır. Evrensel önlemlerin anlamı aynı enfeksiyon kontrol yöntemlerinin tüm hastalara uygulanmasıdır.  Amerikan Dişhekimleri Birliği (ADA) kendi içinde oluşturduğu

komisyonlara hazırlattığı bir raporda dişhekimlerini evrensel önlemleri uygulamalarını tavsiye etmektedir. Ayrıca ADA gerek dişhekimlerini gerekse hastaları, evrensel önlemlerin tanıtılması ve uygulanması konusunda bilgilendirecek yazılı ve görsel etkinlikleri ülke genelinde düzenlemektedir.

Evrensel önlemleri birkaç başlık altında inceleyebiliriz.

1.                    Bariyer Teknikleri.

a.      Eldiven. Cilt muköz membranlar, vücut sıvıları veya vücut sıvıları ile temas etmiş yüzey ve maddelerle  temas edileceği zaman mutlaka eldiven giyilmeli ve bu eldivenler her hastada değiştirilmelidir. Eldivenlerin su ve sabun ile yıkanması veya kimyasal ajanlarla yıkanarak kullanılması enfeksiyon kontrolünü tehlikeye soktuğu için tavsiye edilmemektedir.

b.     Koruyucu Giysiler. Önlük veya benzeri koruyucu giysiler muayenehane ve laboratuvar ortamında mutlaka giyilmelidir. Bu giysiler  muayenehane ve laboratuvar dışındaki ortamlarda kesinlikle kullanılmamalı ve kirlendikçe temizleriyle değiştirilmelidir. 

c.      Maske. Yüz, oral ve nazal mukozanın sıçrayan vücut sıvılarından korunması amacıyla cerrahi maske veya çeneye kadar uzanan plastik maskeler kullanılmalıdır.

d.     Koruyucu Gözlük. Gözlerin sıçrayan vücut sıvılarından korunması amacıyla yüz maskesi ile birlikte veya ayrı olan koruyucu gözlük modellerinden birisi kullanılmalıdır.

2.                    Kontaminasyonun Sınırlanması. Sıçrayan damlalarla kontaminasyonun sınırlanması uygun hasta pozisyonunun sağlanması, rubber-dam kullanımı ve çekiş gücü yüksek olan aspiratörlerin kullanımı ile gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca muayenehanedeki dişhekimliği personelinin muayenehane ortamında bulunan telefon, koltuk, masa, bilgisayar gibi nesnelere dokunarak bunları kontamine edebileceklerini göz ardı edilmemelidir. Bu amaçla tedavi sırasında kullanılabilen bilgisayar, telefon, reflektör  gibi nesnelerin koruyucu plastik folio ile sarılması ve her hastada değiştirilmeleri gerekmektedir.

3.                    Eller.

a.      Ellerin Yıkanması. Eller her günün başlangıcında, eldivenler giyilmeden önce ve çıkarıldıktan sonra ve vücut sıvılarıyla kontamine olduğuna inanılan nesnelere temas edildikten sonra mutlaka yıkanmalıdır.

b.     Ellerin Bakımı. Ellerin ve parmakların yaralanmasını önleyecek tedbirler alınmalı, işlem sırasında eldivenin delinmesi halinde en kısa sürede eller yıkanmalı ve  yeni eldivenler giyilerek  işleme devam edilmelidir. Hekimim eli yada parmağı yaralandığında zaman geçirilmeden gerekli önlemler ve tedaviler gerçekleştirilmelidir.

4.                    Keskin Aletler ve İğneler. Makas, bistüri bıçağı ve iğne gibi kesici ve delici aletler herhangi bir yaralanmayı önlemek amacıyla dikkatli kullanılmalıdırlar. Enjektör iğnelerinin koruyucu kapakları kullanılmadığı sürece kapalı bulundurulmalıdır.

5.                    Sterilizasyon ve Dezenfeksiyon. Sterilizasyon; bakteriler, sporlar ve virüsler dahil olmak üzere tüm mikroorganizmaların ortadan kaldırılmalarıdır. Basınçlı buhar, kimyasal buhar, kuru ısı, etilen oksit gibi gazlar, radyasyon ve kimyasal solüsyonlar kullanılarak gerçekleştirilebilmektedir. Kiyasal solüsyonların kullanımında steril su ile çalkalanmaları steril havlularla kurulanmaları ve steril kaplarda saklanmaları gibi işlemi zorlatırıcı dezavantajları vardır ayrıca bu kimyasal solüsyonlar biyolojik olarak izlenememektedirler.

6.                    Aletler ve Donanım. Yumuşak ve sert dokuların içine giren veya bu dokulara temas eden tüm cerrahi diğer aletler  her kullanımdan sonra steril edilmelidirler. Sterilizasyon işleminden sonra bu aletler poşetler içinde muhafaza edilebildiği gibi trommel içinde, steril kağıt yada kompreslere sarılı olarakda saklanabilirler. Sterilizasyon için uygun olmayan aletler ise 10-12 saat süre ile dezenfektan solüsyonlarda bekletilmelidirler.

7.                    Başlıklar, ultrasonik scaler ve hava-su spreyi. Bu aletler yapımcı firmanın önerileri doğrultusunda her kullanımdan sonra steril yada dezenfekte edilmelidir. Yeni model başlıklar otoklavlarda steril edilebilirken eski modellerde bu durum söz konusu değildir. Ayrıca hava-su spreyi ve angldruva gibi aletlerin tek kullanımlık olanları piyasaya sürülmüş bulunmaktadır.

8.                    Röntgen cihazı, ekipmanı ve filmleri.  Röntgen cihazının elle tutulan yerleri koruyucu plastik folyo ile sarılmalı veya dezenfektanlarla işleme tabi tutulmalıdır. İntroral filmler banyo edilirken eldiven kullanılmalı, kontamine olan ortamın uygun dezenfeksiyon işlemi gerçekleştirilmelidir.

9.                    Muayenehane Ortamındaki Yüzeyler. Klinik dolap sistemleri, çekmeceler, lamba düğmeleri, amalgamatör gibi muayenehane ortamında bulunan ve sıklıkla kullanılan aletler ve dokunulan yüzeyler koruyucu plastik folyo ile örtülmeli veya dezenfeksiyon işlemleri gerçekleştirilmelidir.

10.               Protezler, Ölçüler, Modeller.    Protezler, ölçüler ve modeller laboratuvara gönderilmeden önce, laboratuvardan gelen protezler hastalara uygulanmadan önce mutlaka dezenfekte edilmelidirler. Tek kullanımlık ölçü kaşıkları işleri bittikten sonra uygun bir şekilde atılmalı, tekrar kullanılabilen metal metal ölçü kaşıkları her kullanımdan sonra sterilize edilmelidirler.

11.               Artık Maddelerin Toplanması ve İmha Edilmesi.      Dişhekimliği pratiğinde kullanılan tek kullanımlık malzemelerin tümü başka kişilere zarar vermeyecek şekilde özel plastik torbalarda, kesici ve delici malzeme ise yine özel kutularda toplandıktan sonra atılmalıdırlar. Dişhekimliği ünitlerinde kullanılan su, kan, dezenfeksiyonda kullanılan kimyasal ajanlar dikkatle kanalizasyona verilmeli ve sistem her akşam uygun bir dezenfektan ile işleme tabi tutularak mikroorganizmaların drenaj sisteminde çoğalmaları önlenmelidir. Yukarıda sayılan tüm işlemler gerçekleştirilirken  yerel yönetimlerin tıbbi atıkları toplama ve imha etme kurallarına uyulmalıdır.

Tüm cerrahi ve tıbbi aletlerde olduğu gibi dişhekimliği aletleride taşıdıkları enfeksiyon yayma risklerine göre, kritik, yarı kritik ve kritik olmayanlar şeklinde üç sınıfta kategorize edilmişler ve yapılan bu sınıflandırmaya görede enfeksiyon kontrol  işlemlerinden biri veya birkaçının uygulanması gerekmektedir. Bu sınıfları teker teker inceleyecek olursak;

Kritik :           Yumuşak ve sert dokuların içine giren tüm cerrahi veya diğer alet ve malzeme bu sınıfa girer ve her kullanımdan sonra mutlaka sterilize edilmelidirler. Bu aletlere örnek olarak davyeleri, periodontal ve cerrahi küretleri, kavite ve diş preparasyonunda kullanılan  frezler ile cerrahi frezleri gösterebiliriz.

Yarı kritik :    Yumuşak ve sert dokuların içine girmeyen ancak onlara temas eden amalgam fulvarı, ayna, presel gibi alet ve malzeme bu sınıfa girmektedir. Bu sınıftaki alet ve malzemelerde her kullanımdan sonra sterilize edilmelidirler. Ancak ısının bu tür malzemeye zarar vermesi durumunda yüksek düzeyde ve etkili bir dezenfeksiyon işlemine tabi tutulmalıdırlar.

Kritik Olmayanlar:  Bu sınıfa röntgen başlığı gibi sadece devamlılığı bozulmamış deri ile temas etmiş olan alet ve malzeme girmektedir. Bu sınıfa giren alet ve malzemenin enfeksiyon yayması riski düşük olduğu için her kullanımdan sonra daha düşük düzeyde dezenfeksiyon uygulamaları yapılması yeterli olabilmektedir.

Hangi yöntemle gerçekleştirilecek olursa olsun sterilizasyon işlemine geçmeden önce yapılması gereken uygulamalar vardır. Bu aşamalardan birincisi; sterilizasyonu gerçekleştirilecek olan nesnenin ön ıslatma işlemidir. Burada alet yada aletler deterjan veya dezenfektan içeren bir sıvının içine atılarak aletin üzerindeki tükürük ve kan gibi kirliliklerin kurumasının önlenmesidir. Ön ıslatma işlemi birkaç saati geçmemelidir aksi halde aletlerde korozyon meydana gelebilir. Eğer temizleme işlemi ultrasonik olarak yapılacaksa ön ıslatma işlemi ultrasonik temizleyicinin içinde gerçekleştirilebilir, böylece kirli aletlerin bir kez daha ellenmesi önlenmiş olur. Tüm bu işlemlerin gerçekleştirilmesi sırasında kalın koruyucu eldivenlerin giyilmesi gerekmektedir. İkinci basamak ise aletlerin temizlenmesidir. Bu işlem elle yıkamak veya ultrasonik temizleme cihazları kullanılarak gerçekleştirilebilir. Temizlenen aletlerin korozyondan korunması bir diğer aşamadır. Burada da temizlenmiş aletler önce tamamen kurutulmalıdırlar, daha sonra sıvı yada aerosol şeklindeki korozyon önleyici ajanlar aletlere yapımcı firmanın önerdiği şekilde uygulanmalıdırlar. Eklem yada menteşeli aletler ise özel yağları ile yağlanmalıdırlar. Sterilizasyona geçmeden önceki son basamak alet ve malzemenin uygun bir şekilde paketlenmesidir. Paketleme işleminde kağıt, plastik, müslin, polyfilm gibi materyaller kullanılabilmektedir. Ancak paketleme işlemi yapılarak  alet ve malzemenin sterilizasyondan sonra herhangi bir nedenle kontaminasyonu engellenebilmektedir, paketlenmemiş veya kaplanmamış aletlerin herhangi bir kapta veya dolapta bekletilmesi tavsiye edilen bir yöntem değildir.

Sterilizasyon işlemi sıcak buhar, kuru hava, gaz sterilizasyonu, hızlı sıcak iletimi, radyasyon ve % 2 - 3.2’lik alkalen gluteraldehit solüsyonu gibi kimyasal ajanlarda bekletme gibi yöntemlerle gerçekleştirilmektedir. Dişhekimliği pratiğinde kullanmakta

olduğumuz alet ve malzemelerin sterilizasyonunda kullanılabilecek yöntemler Tablo 1’de gösterilmiştir.

I.          Isı ile Sterilizasyon:          Isı mikroorganizmaların yok edilmesinde uygulanmakta olan en eski yöntemdir. Pasteur ısıdan, içlerinde mevcut olan mikroorganizmaların sayısını azaltarak sıvıları korumak amacıyla faydalanmıştır. Koch ise ısıyı ilk defa sterilizasyon amacıyla kullanan kişidir. Isı ile sterilizasyonun birkaç şekilde uygulanabildiği görülmekedir. Bunların uygulanışları aşağıda görüleceği gibidir.

Kuru Sıcak Hava:   Pekçok sağlık işletmesinde en yaygın kullanılmakta olan yöntemdir. Sterilizasyon işleminin başarısı sterilize edilmek istenen malzemenin kuru sıcak hava sterilzatörü içinde belirli bir ısıya ulaştıktan sonra, o ısıda belirlenen süre kalmasına bağlıdır. Kuru sıcak hava sterilizatörü için önerilen ısı dereceleri ve süreleri Tablo 2’de verilmiştir. Kuru sıcak hava sterilizatörlerinin ucuz ve kolay uygulanabilir olmaları gibi avantajları bulunmaktadır.

Nemli Isı:      Nemli ısı daha düşük ısılar ve daha kısa süre gerektirdiği için kuru sıcak havadan daha etkili bir sterilizasyon yöntemidir. Kısa sürede ve nispeten düşük hızlarda sterilizasyonun elde edilebilmesine suyun ısıyı daha kolay iletiyor olması gibi fiziksel kurallar neden olmaktadır. Nemli ısı mikroorganizmaların protein yapısını koagüle ederek ölmelerini sağlar. Nemli ısı ile sterilizasyon birkaç şekilde uygulanabilmektedir. Bunların başında kaynatma gelmektedir. Normal atmosferik basınçta kaynatma 100 C ° ısı sağlar ve pekçok bakteri 10 dakikalık bir sürede bu ısıda ölürler. Ancak, bakteri sporlarını ortadan kaldırmak için 24 saat gibi uzun sürelere ihtiyaç olması ve bazı virüslerin bu yöntem ile ortadan kaldırılamamaları  eskiden oldukça sık olarak uygulanmakta olan  bu yöntemin terk edilmesine neden olmuştur. Bir diğer yöntem basınçlı sıcak buhar uygulanarak gerçekleştirilen sterilizasyondur.  Bu yöntemin uygulandığı cihazlara otoklav adı verilmektedir ve günümüzde güvenle kullanılmakta olan bir yöntemdir. Otoklavlar basınçlı buharın alet ve malzemelere uygulanabileceği şekilde tasarlanmış cihazlardır. Basınçlı buhar mevcut bakteri, virüs ve mantarları tahrip ederek mutlak bir sterilizasyon sağlar bu yüzden enfeksiyonun yayılmasında kritik ve yarı kritik olarak sınıflandırılan tüm alet ve malzemelerin otoklavda steril edilmesi tavsiye edilmektedir. Tablo 3’de otoklavlarda gerçekleştirilen basınçlı buhar sterilizasyonunda tavsiye edilen, ısı, basınç ve süreler gösterilmiştir. Otoklavda plastik ve kauçuktan yapılmış malzemeler sterilize edilememektedirler, ayrıca uzun süreler otoklavda sterilize edilmiş aletlerde
korozyon görülebildiği bildirilmiştir. Korozyonun önüne geçmek için işlemin %2’lik sodyum nitrat ile birlikte uygulanması ve aletlerin yağlama gibi bakımlarının düzenli gerçekleştirilmesi tavsiye edilmektedir. Sterilizasyon işleminin kontrolu için  geliştirilmiş çeşitli indikatörler piyasaya sürülmüşlerdir. Bant şeklinde, test tüpü şeklinde veya otoklav poşetlerinin üzerinde bulunabilen bu indikatörler genellikle renk değiştirerek sterilizasyon işleminin gerçekleştiğini gösterirler.                                                                                                          

Muayenehanelerde kullanılmakta olan angldruva gibi aletlerin sterilizasyonunda da otoklavlar tavsiye edilmektedir. Yapılan çalışmalarda bu aletlerin hava ve su püskürtme sistemlerinin ağız ortamında bulunan mikroorganizmalarca kontamine olabildiği görülmüştür. Sistem içinde meydana gelen negatif basınç ile hava ve suyun geri çekilirken kontaminasyonun oluştuğu görülerek bu aletlerin içine su ve havanın geri dönmesini engelleyen valfler koyulmuştur. Çeşitli kimyasal ajanlarla gerçekleştirilebilen yüzey dezenfeksiyonu yaygın olarak uygulanmakla birlikte, bu aletlerin otoklav ile sterilizasyonu önerilmekte ve yapımcı firmalarda otoklavda basınçlı buhar ile edilebilen ürünler üretmeye başlamışlardır. Otoklav edilemiyen başlıkların uygun bir yöntem ile yüzey dezenfeksiyonunu takiben, hastada kullanılmaya başlamadan önce 30 saniye süre ile çalıştırılarak sistemin içinde bulunan ve kontamine olabileceği varsayılan hava ile suyun  boşaltılması önerilmektedir. Aynı şekilde sterilizasyon öncesinde de başlığın 30 saniye süre ile çalıştırılması tavsiye edilmektedir. 

Hızlı Isı Transferi:   Cam bilyeli sterilizatörlerde uygulanmakta olan bir sistemdir. Üretici firmalar bu cihazlarda 218-246 C°’de 15 saniye sürede sterilizasyon işlemi yapıldığını ileri sürmektedirler. Bu sistemde yüksek ısıda kısa sürede sterilizasyonun elde edilmesi amaçlanmakla birlikte bu cihazların bu derece yüksek ısıyı cihazın cam bilye dolu haznesinin her yerinde gerçekleştirdiklerinden emin olmak oldukça güçtür.

Yağ İle Sterilizasyon:        Metal aletlerin sterilizasyonunda sıcak yağ banyoları yıllar önce kullanılmaktaydı, ancak günümüzde hemen tamamen terkedilmiştir. Bu yöntemde yağ 175 C°’ye kadar ısıtılmakta ve 15 dakika süre ile aletler içinde tutulmaktadır.

II.         Kimyasal Buhar Sterilizasyonu:                      Bu amaçla formaldehit ve alkol buharından faydalanılmaktadır.  Chemiclave adı verilen cihazlarda, kokudan arındırılmış alkol-formaldehit ısıyla buharlaştırılarak steril edilmesi istenen malzemeler 20-25 dakika süre ile 132 C°’de 20-30 psi basınç altında tutulmaktadırlar. Chemiclave ile sterilizasyonun başarısı otoklavlardakine benzeyen indikatörler
kullanılarak izlenebilmektedir. Chemiclave’ler otoklavlardan daha pahalı oldukları için fazla bir pazar payı alamamışlar ayrıca her sterilizasyon işleminden sonra bir süre havalandırma yapılması işlem süresini uzattığı için fazla kullanılmamaktadırlardır.

III.        Gaz Sterilizasyonu:          Etilen oksit 10.8 C°’nin üzerindeki ısılarda gaz halinde bulunan ve sterilizasyon amacıyla yaygın olarak kullanılan bir gazdır. Etilen oksit yanıcı ve patlayıcı bir gaz olduğu için Freon, azot veya karbondioksit ile karıştırılarak daha güvenli hale getirilmektedir. Etilen oksit 50 C°’de 3 saat süren bir işlem sonucunda yaşayan tüm mikroorganizmaları öldürmektedir. Ancak gazın toksik etkisi nedeniyle sterilizasyon işleminden sonra 4 saat ile 7 gün arasında değişen sürelerde havalandırılması gerekmektedir. Poröz yapıdaki malzemelere penetre olması, ısı ve ıslaklığın dezavantaj olduğu malzemelerin sterilizasyonunda güvenle kullanılabilmesi gibi üstünlükleri bulunmaktadır. Dezavantajı ise sterilizasyon süresinin uzun olması ve uzun bir süre havalandırmaya ihtiyaç duyulmasıdır.

IV.       Radyasyon İle Sterilizasyon:     Elektron akseleratörleri ve radyoizotoplardan elde edilen x-ışını, gama-ışını gibi iyonize radyasyon ile sterilizasyon gerçekleştirilebilmektedir. İyonize radyasyonun penetrasyon özelliği nedeniyle endüstriyel düzeyde sterilizasyonda yaygın kullanım alanı bulmuştur. Tek kullanımlık enjektör, kateter gibi malzemeler üreten fabrikalarda bu yöntem kullanılmakla birlikte muayenehane veya hastanelerde uygulanması maliyetleri yükseltmektedir, bu yüzden kullanılmamaktadır. Sterilizasyon amacıyla mor ötesi ışın gibi non-iyonize radyasyon da kullanılabilmektedir. Ancak  mor ötesi ışının penetrasyon özelliği olmadığı için kullanımı sadece ameliyathenelerin havasının sterilizasyonu ile sınırlı kalmıştır.

V.        Kimyasal Sterilizasyon:  Soğuk sterilizasyon olarakda bilinen kimyasal sterilizasyon ısı uygulanamayan alet ve malzemenin sterilizasyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Günümüze kadar %70-80’lik izopropril alkol, benzalkonium klorür, heksaklorofenler gibi  pekçok kimyasal ajan bu amaçla kullanılmışlardır. Günümüzde en yaygın olarak aldehit gurubu, iyot gurubu, klor bileşikleri ve fenol grubu kimyasal ajanlar sterilizasyon ve dezenfeksiyon amacıyla kullanılmaktadırlar. Kimyasal ajanların mikroorganizmalar üzerindeki etkilerine göre yapımcı firmalarca yüksek, orta ve düşük etkili olarak sınıflandırılmaktadırlar. Günümüzde kullanılan yüksek etkili kimyasal ajanlar HBV, HIV, mycobacterium tuberculosis, bakteriyel sporlar, lipid ve nonlipid virüsler üzerinde bakterisid etki gösterirlerken düşük etkililer sadece vejetetif bakteriler ve lipid virüsler üzerinde etkili olmaktadırlar. Ayrıca bu ajanlar uygulandığı
süre veya konsantrasyonlarındaki farklılıklara göre  bakterisid veya bakteriostatik etki gösterebilmektedirler. Tablo 4’de günümüzde yaygın olarak kullanılmakta olan kimyasal ajanların özellikleri verilmiştir. Kimyasal ajanların kullanımında bir diğer önemli nokta bu ajanların ve atıklarının oluşturduğu çevre kirliliğidir. Her ne kadar ülkemizde bu konuda bir düzenleme olmasada Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği ülkelerinde kimyasal ajanların kullanımları ile ilgili yasal düzenleme ve kısıtlamalar bulunmaktadır. Soğuk sterilizasyon yarı kritik olarak sınıflandırılmış alet ve malzemelerde kullanılabilmektedir. En önemli dezavantajları 10 saat gibi uzun sürelerde sterilizasyonun gerçekleştirilebilmesi ile steril suda yıkanıp kurulanmaları ve steril koruyucu kaplarda saklanmalarının gerekliliğidir.

STERİLİZASYONDA BAŞARISIZLIK NEDENLERİ

1.                  Kuru sıcak hava sterilizatörü yada otoklavın gereğinden fazla alet ve malzemeyle veya ısının yayılmasını önleyecek şekilde hatalı doldurulması.

2.                  Trommel veya otoklav poşetlerinin içine basınçlı buharın nüfuz edememesi.

3.                  Yanlış zamanlama, ve ısının seçilmesi.

4.                  Kuru sıcak hava sterilizatörünün kapağının işlem sırasında sık sık açılarak ısı kaybının ortaya çıkması.

5.                  Sterilizasyonu gerçekleştirilecek alet veya malzemenin iyi şekilde temizlenmemesi.

6.                  Sistem arızaları.

MUAYENEHANE ORTAMININ DEZENFEKSİYONU

Muayenehane ortamında bulunan klinik dolap sistemleri, röntgen ünitesi, reflektör sapları, telefon, bilgisayar gibi herhangi bir nesne kolaylıkla kontamine olabilmekte; hasta, hekim ve yardımcı personel için enfeksiyon yayılımı açısından ciddi risk oluşturmaktadır. Bu tür eşyaların steril edilmeleri yukarıda anlatılan sterilizasyon yöntemleri ile olası değildir; ancak, uygun bir dezenfeksiyon işleminin uygulanması mutlak gerekliliktir. Bu tür eşya ve ekipmanın dezenfeksiyonu için çeşitli kimyasallar veya bariyer teknikleri kullanılabilmektedir. Temizlenmesi güç olan eşya ve ekipmanın aluminyum veya plastik folyo ile kaplanması ve her hastadan sonra değiştirilmesi uygun ve kolay bir yöntemdir. Yine bu amaca hizmet eden kağıttan veya naylondan yapılmış tetiyer kılıfı, fotöy kılıfı gibi tek kullanımlık malzemelerde piyasada bulunmaktadır. Yüzey dezenfeksiyonunda özellikle yerlerin dezenfeksiyonunda su bazlı bir dezenfektanın kullanılmasında fayda vardır. Bu
amaçla klor, alkol, fenol bileşikleri kullanılabilmektedir. Dezenfeksiyon işleminden önce deterjan veya sabun ve su ile kirlilikler ortadan temizlenmelidir. Daha sonra yüzey dezenfektanı olarak kullanılacak ajan aerosol şeklinde püskürtülebildiği gibi temizlik amacıyla kullanılan bezlerle ve yer temizliğinde de paspaslarla uygulanabilmektedir. Aerosol şeklinde kullanılan ajanların inhale edilmemesine özellikle dikkat edilmelidir, ayrıca sodyum hipokloritin aluminyumun korozyonuna neden olduğuda akıldan çıkarılmamalıdır. Yerlerin  dezenfeksiyonunda sodyum hipokloritin (çamaşır suyu) 1:10’luk solüsyonu kolay ve ucuz elde edilebilen ve germisid özelliği olan bir dezenfektandır. Klinik dolap sistemleri gibi diğer yüzeylerin dezenfeksiyonunda ise hem temizlik hemde dezenfeksiyon özelliği olan seyreltilmiş iyodofor, klorlu bileşikler ve fenoller kullanılabilmektedir.

Muayenehane ve sağlık işletmelerine başvuran hastaların, kendimizin ve  yardımcı personelimizin enfeksiyonun yayılması riskinden uzak tutulabilmesi ancak enfeksiyon kontrolunun ve evrensel önlemlerin eksiksiz bir şekilde uygulanması ile gerçekleştirilebilecektir.

Kaynaklar:

1.                  Andersen HK, Fiehn NE, Larsen T. Effect of steam sterization inside the turbine chambers of dental turbines. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1999; 87:2,184-8.

2.                  Block SS. Disinfection, sterilization, and preservation, 4th ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:617-95.

3.                  Cattone JA, Molinari JA. State-of-the-art infection control in dentistry. JADA, 1991; 123:33-40.

4.                  Christensen RP. Maintaining Infection Control During Restorative Procedures. Dent Clin North Am, 1993, 37:3, 301-27.

5.                  Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment, Council on Dental Practice, and Council on Dental Therapeutics. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. JADA 1988;116(2):241-8.

6.                  Council on Dental Materials, Instruments, and Equipment, Council on Dental Practice, and Council on Dental Therapeutics. Infection control recommendations for the dental office and the dental laboratory. JADA 1992;123(8)(Supplement).

7.                  Goodman HS, Carpenter RD, Cox MR. Sterilization of dental instruments and devices: an update. Am J Infect Control. 1994; 22:2, 90-4.

8.                  Infection Control Recommendations for the Dental Office and the Dental Laboratory. ADA Council on Scientific Affairs and ADA Council on Dental Practice.

9.                  Koralp AL. Dişhekimliği Muayenehane ve Laboratuvarında Enfeksiyondan Korunma Önlemleri. Dentalya Antalya Dişhekimleri Odası Dergisi, 1993:3, 18-22.

10.             Kruger GO. Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery, 6th ed. St. Louis, The C.V. Mosby Company, 1984, 9-39.

11.             Laskin DM. Oral and Maxillofacial Surgery. St Louis, The C.V. Mosby Company, 1980  346-361.

12.             Miller CH. Sterilization and Disinfection: What Every Dentist Needs to Know. JADA,1992: 123, 46-54.

13.             Miller CH. Sterilization: disciplined microbial control. Dent Clin North Am 1991; 35: 339-55.

14.             Molinari JA, Gleason MJ, Cottone JA. Cleaning and disinfectant properties of dental surface disinfectants. JADA. 1988; 117: 179-82.

15.             Mutlu S, Porter S, Scully C. Dişhekimliğinde Çapraz Enfeksiyon Kontrolü. İstanbul, Er Ofset, 1996, 29-62.

16.             Peterson LJ, Ellis III E, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, St Louis, The C.V. Mosby Company, 1988, 71-84.

17.             Pratt LH, Smith DG, Thornton RH, Simmons JB, Depta BB, Johnson RB. The effectiveness of two sterilization methods when different precleaning techniques are employed. J Dent, 1999; 27:3, 247-8.

18.             Recommendations for preventing transmission of infection with human T-lymphotropic virus type III/lymphadenopathy-associated virus in the workplace. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1985; 34:681-95.

19.             Recommended infection control practices for dentistry. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1986; 35:237-42.

20.             Recommended infection control practices for dentistry. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 1993; 42 RR-8:1-12.

21.             Rutala WA. APIC guideline for selection and use of disinfectants. Am J Infect Control 1990;18:99-117.

22.             Uzel İlter. Tıp Tarihi ve Deontoloji, Ankara, G.Ü. Tıp Fak Matbaası, 1992, 47-57.

23.             Wood P. Controversies in cross-infection control. Br Dent J. 1993; 174:7, 249-51.

++       Etkili ve tercih edilen yöntem.

+          Etkili ve kabul edilebilir bir yöntem.

-           Etkili ancak alet ve malzemede hasar oluşturabilen bir yöntem.

¤          Etkisiz ve alet ve malzemelere hasar verebilme riski olan yöntem.

*          Farklı alaşımlar kullanıldığından üretici uyarıları dikate alınmalıdır.

Tablo 1.         Dişhekimliği pratiğinde kullanmakta olduğumuz alet ve malzemelerin bazılarının sterilizasyonunda kullanılabilecek yöntemler.

Tablo 2.         Kuru sıcak hava sterilizasyonunda tavsiye edilen ısı ve süreler.

Tablo 3.         Basınçlı buhar sterilizasyonunda tavsiye edilen, ısı, basınç ve süreler.